KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI PERDIM : 11
KANTOR WILAYAH D.I YOGYAKARTA
UNIT KERJA KEIMIGRASIAN (UKK) UGM NO:                      -B

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA

UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

ISI SESUAI DENGAN DATA YANG TERTERA DI E-KTP

PERHATIAN
  1. Isi formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM. 
  2. Tanda asterisk berarti :
    (*) Diisi sesuai nomor pilihan
    (**) Lengkapi dengan nama lama / alias bila ada
    (***) Bagi mahasiswa/pelajar, alamat kantor/pekerjaan diisi dengan nama perguruan tinggi/sekolah
  3. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
  4. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.
  5. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
  6. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan keimigrasian.
  7. Cara pengisian tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahun, masing-masing dinyatakan dengan dua angka. CONTOH : 11 Januari 2011    


A. BARU * : 1. Paspor 48 Hal    2. E-Paspor 48 Hal                3. SPLP
B. PENGGANTIAN * : 1. Habis Berlaku    2. Halaman Penuh                3. Hilang      4. Rusak      5. Lain-lain
C. PERUBAHAN * : 1. Nama                  2. Alamat Tempat Tinggal    3. Lain-lain
 
NAMA LENGKAP : JENIS KELAMIN *
1.L
2.P
NAMA LAIN ** : TINGGI BADAN
   cm
TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR
  
NOMOR KTP WNI (NIK): TGL DIKELUARKAN e-KTP
  
TEMPAT DIKELUARKAN e-KTP:
  
NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN ***
TELP / HP
ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI e-KTP
TELP / HP
ALAMAT EMAIL
NAMA IBU
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR
  
NAMA AYAH
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR
  
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
TELP / HP
NAMA SUAMI / ISTRI (jika sudah menikah)
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR
  

PEKERJAAN*
1. ASN/TNI/POLRI
2. BUMN / SWASTA       4. DOSEN / GURU/PELAJAR
3. WIRASWASTA            5. LAINNYA                                                                                                 		STATUS SIPIL*
1. KAWIN                       3. CERAI HIDUP
2. TIDAK KAWIN            4. CERAI MATI