selaku Bapak/Ibu/Wali *), menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka permohonan Paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut ini :
Nama
:
(L/P)
Tempat/Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Pemegang KTP Nomor
:
berlaku s/d
adalah benar, sah, tidak palsu atau dipalsukan serta tidak berkeberatan terhadap anak saya untuk berpergian ke luar negeri dan saya menyatakan dengan sebenar-benarnnya bahwa:
Anak saya belum pernah / pernah *) memiliki Dokumen Perjalanan Republik Indonesia (DPRI)
Keberangkatan anak saya ke luar negeri dalam rangka kunjungan keluarga / wisata / sekolah / berobat / training / lokalkarya / umroh *)
Bahwa keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan pribadi / perusahaan / kantor / lembaga pendidikan *)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Catatan :
* coret yang tidak perlu
mohon diisi yang lengkap, huruf capital, dan tinta hitam
Yogyakarta, .......................................................