Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama	:
Tempat,Tgl Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Nomor KTP	:
Alamat	:
Nomor HP	:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Persyaratan yang saya ajukan :	a. E-KTP atau Perekaman E-KTP; b. Kartu Susunan Keluarga (KK); c. Akte Lahir/Ijasah/Buku Nikah *) d. Dokumen tambahanan lainnya
dalam rangka permohonan Paspor adalah benar, sah dan tidak dipalsukan. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan persyaratan permohonan Paspor Republik Indonesia yang tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan: Undang-undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian pasal 126 huruf C yang berbunyi "Setiap orang yang dengan sengaja memberikan data yang tidak sah atau keterangan tidak benar untuk memperoleh Dokumen Perjalanan Republik Indonesia bagi dirinya sendiri atau orang lain, dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan pidana denda paling banyak Rp. 500.000.000,-(lima ratus juta rupiah)
2. Maksud keberangkatan saya keluar negeri dalam rangka
dengan tujuan Negara
3. Saya berjanji tidak akan bekerja secara illegal di luar negeri / menjadi TKI NONPROSEDURAL
4. Bahwa saya,
Belum pernah memiliki paspor Sudah memiliki paspor, Nomor Paspor Tgl. Habis Berlaku Dikeluarkan Kantor Imigrasi
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.
Catatan : * coret yang tidak perlu mohon diisi yang lengkap, huruf capital, dan tinta hitam Yogyakarta, ....................................................... Yang membuat pernyataan MATERAI 10000 ................................................................................... CETAK